“Ondanks screening gaan er nog steeds mensen dood aan borstkanker”

Epidemioloog Carla van Gils (UMC Utrecht) doet al meer dan 20 jaar onderzoek naar borstdensiteit en het risico op borstkanker. “Toen ik promoveerde wisten we al dat de dichtheid (in het Engels: dense) van het borstweefsel een belangrijke risicofactor voor borstkanker is. Daarbij kwam dat de screening voor mensen met een hoge borstdensiteit niet gevoelig genoeg is. Ik dacht ‘Als er een risicofactor voor borstkanker is waar we iets mee moeten doen, dan is het deze’.”

Iedereen kent wel iemand

Carla van Gils vindt onderzoek naar borstkanker en de screening daarvan heel relevant. “Iedereen kent wel iemand met borstkanker. Ondanks wat we allemaal al kunnen, gaan er nog steeds mensen aan dood. Dat is een belangrijke drijfveer van mij om er onderzoek naar te doen. Ik wil een volgende stap maken. Niet alleen het opsporen van risicofactoren voor borstkanker, maar ook nadenken over hoe we hier in de praktijk iets mee kunnen doen.”

Huidige screening

Dankzij het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker krijgen vrouwen tussen de 50 en 75 jaar in Nederland 1x in de 2 jaar een mammografie. Hiermee worden jaarlijks veel borstkankers opgespoord. Maar helaas nog niet allemaal. “Ongeveer 40% van deze vrouwen hebben dicht borstweefsel, van wie 8% zeer dicht borstweefsel. We weten dat dat een groter risico op borstkanker geeft. Hoe dichter het borstweefsel, hoe witter het beeld op de röntgenfoto oplicht. Doordat kanker ook wit oplicht, is het bij deze groep vrouwen moeilijker te ontdekken.”

“20 jaar geleden wisten we al dat de huidige screening bij vrouwen met dicht borstweefsel minder gevoelig was maar er is nog steeds geen oplossing voor.”

Intervalkanker

Ook ontdekken vrouwen met dicht borstweefsel vaker tussen 2 mammografieën door een kanker. “Ze voelen een knobbeltje of hebben pijn aan de borst. Deze kankers zijn dus niet gezien met de tweejaarlijkse screening. We noemen dit ‘intervalkankers’. Het is niet per se zo dat ze over het hoofd gezien worden trouwens, soms ontstaan ze gewoon heel snel.”

Studie naar aanvullende screening

Sinds 2012 doet Carla van Gils, samen met een team van onder andere radiologen en epidemiologen, onderzoek naar aanvullende screening bij vrouwen met dicht borstweefsel. Dit DENSE onderzoek wordt medegefinancierd door ZonMw. “Wij bieden een geselecteerde groep vrouwen met zeer dicht borstweefsel naast de mammografie een MRI-scan aan. Er doen in totaal 4800 vrouwen mee en naast de screeningsorganisaties zijn er 8 ziekenhuizen bij betrokken. We vergelijken de resultaten van de onderzoeksgroep met vrouwen die meedoen aan het reguliere bevolkingsonderzoek.”

“Dankzij een aanvullende MRI verwachten we meer kankers op te sporen.”

“MRI is een gevoelige techniek. Daarom verwachten we meer kankers op te sporen met een aanvullende MRI. Maar voor een deel zijn dit misschien wel kankers die nooit tot problemen zouden leiden. We weten dat we die ook opsporen, maar kunnen het onderscheid nog niet zien. Als we hier in de toekomst tools voor hebben, zou dat enorme winst zijn! Daarom vinden we het bij deze studie belangrijk om ook het aantal intervalkankers omlaag te brengen. Die hebben een slechtere prognose en behandeling is noodzakelijk.”

Is een extra MRI kosteneffectief?

Een aanvullende MRI-scan afnemen betekent ook extra kosten. Is deze screening dan nog wel kosteneffectief? “Een MRI is inderdaad duurder dan een mammografie. Maar we kunnen hiermee wel eerder kankers ontdekken. Daardoor hopen  we levens te verlengen en hoeven wellicht minder invasieve therapie toe te passen. In de toekomst kan het waarschijnlijk goedkoper.  We gaan onderzoeken of een verkorte MRI dezelfde resultaten geeft. Daardoor kunnen er meer MRI’s in dezelfde tijd afgenomen worden,  en kan de radioloog sneller beoordelen. Aan de andere kant is het misschien een goed idee om vrouwen met een laag  risico op borstkanker juist minder vaak te screenen. Als we dit soort screening-op-maat helemaal doorvoeren, dan kan dit uiteindelijk kosteneffectief zijn.”

Resultaten afwachten

De deelnemers zijn inmiddels twee keer met MRI gescreend, in aanvulling op hun mammogram. Een derde ronde is halverwege. “Van de eerste ‘ronde’ van MRIs  analyseren we nu de resultaten. Dat komt omdat de laatste vrouw eind 2015 in de studie meedeed. Haar intervalperiode liep tot eind 2017. Daarna hebben we alle data gekoppeld aan de kankerregistratie. Al met al gaat er dus best wat tijd overheen.”   De tweede en derde ronde MRIs zijn ook van groot belang om het uiteindelijke nut te kunnen inschatten “Je kunt je voorstellen dat als je voor het eerst met een gevoelige techniek gaat screenen je heel veel vindt van wat er al jaren zat. Na de eerste ronde hebben we dat eruit gefilterd.”

Discussies over screening-op-maat

Aan de screening voor borstkanker is nog heel wat te verbeteren. “Het is pas perfect als de screening betrouwbaar is, geen of nauwelijks bijeffecten heeft en kosteneffectief is. Daarnaast is het belangrijk om discussie te voeren over de voor- en nadelen. Hoe gewenst is deze extra screening? We moeten goede informatie geven over het nut, maar ook over de bijeffecten.” Om screening-op-maat te kunnen invoeren, is het belangrijk dat we voor een vrouw  het risico op borstkanker kunnen schatten. “We kunnen nu wel groepen met een hoger risico aanwijzen op basis van leeftijd, erfelijkheid en borstdensiteit. Maar ook dat gaat nog niet perfect.”

“Borstkanker is een complexe ziekte. Daardoor is het ook ingewikkeld om te schatten wat iemands kans is om borstkanker te ontwikkelen .”

Trots

Van Gils is trots dat ze het voor elkaar heeft gekregen om deze studie te mogen doen. “Het heeft veel energie en moeite gekost. Het is een grote, dure en risicovolle studie. Je bedenkt het en vindt dat het nodig is, maar is er ook draagvlak voor? Ik voel me erg gesteund door alle betrokken partijen en ben blij dat ik al met beleidsmakers aan tafel zit om te bespreken wat de volgende stap wordt.”

Oktober borstkankermaand

Voor van Gils is oktober een maand waarin ze regelmatig wordt gevraagd voor lezingen, of interviews. “Ik vind het belangrijk dat er aandacht is voor borstkanker en ook dat we mensen een realistisch beeld geven van wat borstkanker betekent en wat er allemaal aan onderzoek gebeurt.

Geschreven voor ZonMw, gepubliceerd op hun website oktober 2018